宋冬雷医生的科普号

一直以来，碰到了许许多多因为脑血管疾病需要进行脑血管造影（DSA）的病人及家属追问我“脑血管造影是怎么回事？”“有多大危险性？”等等问题，更多的病人及家属在就诊前就了解到可能需要进行脑血管造影检查，但却没有途径了解这方面的知识，所以产生了疑虑甚至犹豫。 一、什么情况下需要做DSA？ DSA至今为止一直被认为是脑血管成像的金标准，目前尚无任何检查（包括高场强MRI/MRA）对了解脑血管病变的准确优于DSA。总的来说：通过DSA检查，我们能够准确的治疗血管病变的数目、位置、大小、形态、与周围血管的关系，也可初步预测/了解疾病的发展：出血的风险、梗塞的风险等，是否需要进行干预、怎么干预等等。需要做DSA大致包括下面几项： 1．颅内出血性病变，需寻找出血原因者： 2．颅内缺血性病变，观察病变范围、程度、侧枝循环情况； 3．观察颅内血管发育状况，排除血管发育异常、变异； 4．颅内占位病变，需了解病变的供血来源、血供丰富程度及病变与重要血管之间的关系者： 5．了解某些颅外病交，观察其与颅内血管的关系； 6．观察颅脑外伤时颅内血管损伤状况。 二、DSA怎么做？ （1） 如果病人能配合（有自主行为能力、意识清楚）的病人只要局部麻醉就行了，但对于躁动不安的（如意识不清的）、年龄过小等，考虑检查过程中可能会乱动，影响造影质量，我们需要全麻。 （2）做造影的年龄：目前尚无明确的年龄限制，就是说只要能耐受均可考虑DSA检查。我们最小的目前做过5岁的，年纪最大的做过95岁的。当然，做检查前必要的检查指标（心电图、胸片、肝肾功能、电解质、凝血功能等）没有明显禁忌才能检查。 (3)一般用2-3ml的局麻药物在穿刺点（一般是一侧腹股沟下约1cm）处麻醉穿刺点，然后穿刺股动脉，在穿刺成功后，用一根专用的造影管子在动脉血管内一直到达颈部，颈部双侧有供应头部的血管开口（一般是6根：双侧椎动脉、双侧颈内动脉、双侧颈外动脉）。我们将专用的造影管子放入动脉开口约2cm左右，然后摆好位置，通过注射造影剂，就能准确的知道该血管的大小、形态、有无病变等情况。 三、危险性 DSA严格来说是一个有创的检查，不能算手术，但只要是有创的就会有风险。 （1）DSA的神经系统并发症最常见的是缺血性事件，继发于导管、导丝引起的血栓栓塞或气栓。其他原因包括粥样硬化性板块破裂及血管杂层等。其他较少见的神经系统并发症包括短暂性皮等盲和健忘症等。极少数血管造影因为颅内压力的轻微变化，可能会诱发动脉瘤、血管畸形等破裂，但几率很小。国内外目前统计，总的神经系统并发症发生率为0.8%，永久性的为0.07%，意思就是一万个造影病人可能会有7个会出现永久的神经功能障碍。目前在我医院，尚无发生因血管造影出现神经功能障碍的病例。 （2）非神经系统并发症：经股动脉的脑血管造影的非神经系统并发症包括：腹股沟及腹膜后血肿、过敏反应、股动脉假性动脉瘤、下肢血栓栓塞、肾病、肺栓塞。目前国内外对造影的回顾分析中，血肿发生率0.04%，皮肤过敏0.1%。我院出现上述情况略低于上数据。 四、术后处理 （1）卧床 穿刺侧下肢伸直及制动，一般需要不能弯曲24小时，也就是24小时内大小便需要在床上解决，目前有一种专门用于封堵术后血管穿刺口的材料，能够使病人提前12小时下床，但材料较贵（约2999元），病友可自行选择。 （2）术后要定期检查穿刺部位及其远段的动脉搏动，以便及时发现有时下肢血栓形成，一般每15分钟一次，一共4次，然后每30分钟一次，共2次，然后每1小时一次，共2次。如果出现如下情况及时通知医生： a、穿刺部位出血或血肿形成 b、穿刺部位远段搏动触不到 （3）生命体征监测：开始每1小时一次，连续2次，然后每2小时一次，连续2次，最后改每4小时一次，直到24小时。

自发性蛛网膜下腔出血1. 自发性蛛网膜下腔出血的定义 是指颅内的血管非外伤性破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。2. 自发性蛛网膜下腔出血的原因很多原因可以引起自发性蛛网膜下腔出血，其中最主要和最严重的是脑动脉瘤破裂，约占85%，其它原因有脑血管畸形、血液系统疾病、非动脉瘤性中脑周围出血等。 3. 自发性蛛网膜下腔出血的临床表现发病前多有明显诱因：如剧烈运动、过劳、激动、排便、咳嗽、饮酒等；少数可在安静状态下发病。主要症状为突发的明显的或非寻常的不可忍受的严重头痛，可在任何部位，单侧或双侧。伴有恶心和呕吐，颈部疼痛、视物模糊，严重者可以意识丧失，昏迷不醒。4. 需做哪些检查？一旦怀疑发生自发性蛛网膜下腔出血，必须立即行颅脑CT，以明确诊断。少数CT不能明确的，可以做腰穿脑脊液检查。一旦确认有蛛网膜下腔出血，必须进行CTA 检查，或脑血管造影（DSA），来查明是否有动脉瘤等病变。首次造影没发现出血原因的，在2周后需要再次造影检查，以免遗漏病变。5. 处理措施在血管造影发现动脉瘤等病变时，应由掌握外科手术技术和神经介入技术的医生会诊，共同决定如何治疗为最优方案，单纯手术或单纯介入都有一定的片面性。一旦决定后，应尽早给与手术或介入治疗，以避免再次出血。6. 蛛网膜下腔出血健康小贴士 在治疗期间，应注意如下事项：（1）绝对卧床休息，保持病人安定，减少颅内再出血风险。（2）减少探视员的看望，室内光线要柔和，减少对病人的刺激。（3）避免情绪激动和突然用力，保持大便通畅。（4）鼓励患者 少食多餐，食易消化、营养丰富的食物。（5）密切观察病人的神志、瞳孔以及体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。（6）禁烟酒，少进食辛辣食物，少食油腌制品。

关于颅内动脉瘤的治疗内容中，应包括可纠正的危险因素。在下列危险因素中，最有意义的可纠正的危险因素包括：吸烟、高血压以及酗酒。吸烟吸烟对于动脉瘤的影响是很大的，虽然其原因尚不清楚，但是吸烟者血清内弹性蛋

脑动脉瘤诊断治疗脑动脉瘤破裂出血后具有极高的死亡率和致残率！到底什么是脑动脉瘤呢？它的治疗除了我们最常接触到的开颅手术外还有其它方法呢？在这里进行一个简单的介绍。因脑动脉管壁局部缺陷和腔内压力增高，脑动脉管壁逐渐变薄并异常膨出，在临床上称之为脑动脉瘤。脑动脉瘤的发生和先天性因素有关（有一定的家族倾向）,但更多的和高血压动脉硬化、感染、外伤等有关。本病好发于40-60岁中老年人，女性发病率比男性略高。在脑血管意外中，脑动脉瘤仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三。脑动脉瘤好发于脑动脉分叉和主干的分支处，由于此处动脉壁的肌层发育薄弱，又是受到血液冲击力最大的地方，在长期血流的压力和冲击力的作用下，此处动脉壁的薄弱点向外膨出，最终形成动脉瘤。脑动脉瘤就像是在脑血管壁上吹起的一个气球，随时都有可能破裂。当在精神紧张、情绪激动、劳累、头部剧烈摆动、猛弯腰、急起身、饮酒、用力排便、举重物、上楼、性生活等诱因下，引起血压突然增高，很容易引发破裂出血，对病人的生命造成威胁。据统计，脑动脉瘤第1次破裂后死亡率为30%，它还会发生第2次、第3次破裂。据统计40-50%的病人会在破裂后的1个月内发生第2次破裂，第2次破裂后死亡率约为70%，第3次破裂后死亡率为100%。有时候，动脉瘤虽然没有破裂，但因为体积的增大，可以压迫附近的神经，从而造成相应的症状，如一侧眼睛睁不开、复视、偏盲、视力丧失以及面部疼痛等。因此，一旦出现剧烈的头痛，或者不明原因的脑神经症状，就应该考虑患有脑动脉瘤的可能。应立即去医院进行脑血管的检查（如CTA、MRA、DSA等），排除或明确脑动脉瘤，并去神经外科就诊。内科治疗目前只用于未破裂的微小动脉瘤，主要措施是控制各种能够诱发动脉瘤破裂的危险因素，如控制血压、戒烟、避免紧张或者通过各种方法来放松，还要定期进行影像学检查，监测动脉瘤的大小和发展的情况。对于破裂的动脉瘤和较大的未破裂动脉瘤，外科治疗是唯一正确的选择。除了传统的开颅手术夹闭外，还有血管内介入治疗可供选择。后者属于微创的治疗方法，仅是在病人的大腿根部血管上穿刺一个小洞，通过微导管的输送和操作，将动脉瘤进行填塞，达到止血和预防再出血的目的。病人痛苦小，恢复快。至于每个病人的动脉瘤选择开颅手术好，还是血管内介入治疗好，应该由专业的神经外科医生根据病人的具体情况来决定。

一、虽然随着目前无创诊断技术的进步，未破裂动脉瘤的发病率呈降低趋势。但Solomon等人报道，以占位效应为主要的表现的颅内未破裂动脉瘤的比例仍达到8%。脑神经麻痹是未破裂动脉瘤占位效应的典型表现。眼球运动障碍与动眼神经受累关系密切，而来自后交通动脉的动脉瘤常侵犯动眼神经，约7.2%--94%的未破裂后交通小动脉瘤会表现为动眼神经麻痹。虽然脉搏搏动冲击脑神经也是造成其麻痹的重要原因，但传统的观点仍认为脑神经麻痹主要是由于机械挤压造成的。 1、血管内治疗存在占位效应的动脉瘤，虽然完全恢复的比例为32%-50%，但是，在血管内治疗后达75%的病例的占位效应会得到改善。 2、减轻脑神经因脉搏搏动造成的挤压，可能是经血管内栓塞后，患者占位效应得到改善的原因。有趣的是，有3/4的患者经动脉瘤栓塞后其的脑神经麻痹症状会得到改善，即使动脉瘤的体积在栓塞后会明显增大，其脑神经麻痹也会得到改善。 3、不论是开颅手术还是介入治疗，脑神经麻痹的时间越短，其症状恢复越好。一系列研究表明，症状在出现5天内进行治疗，脑神经麻痹症状甚至可完全恢复。 二、后交通动脉动脉瘤造成的动脉神经麻痹 瞳孔对光反射可作为一种典型体征来鉴别动眼神经麻痹是因类似于后交通瘤压迫造成的，还是由于因糖尿病等因素造成神经内部损害造成的。位于神经表层的副交感神经很容易受到压迫而造成损害，而这些神经表纤维的损害肯表现为瞳孔对光反射消失。 反过来，糖尿病造成的动眼神经麻痹的典型表现，是由于供应神经的小血管缺血，由于供应神经的小血管是从外向内供血，因此神经中心部分更容易受到缺血造成损害，而神经外层的纤维不容易受伤损害。。因此，动眼神经麻痹造成的瞳孔散大一般不是由神经受到外部压迫（如后交通动脉瘤）造成的。 术后眼球运动功能的恢复过程是可预测的。上睑下垂是最先好转的。但是完全恢复往往需要数个月时间。 而一些情况如糖尿病病史、高龄、延迟治疗以及完全动眼神经麻痹等，是造成栓塞术后动眼神经恢复不良的原因。

1、颈动脉狭窄的原因主要有哪些？颈动脉狭窄最主要病因为动脉粥样硬化，约占90%以上。此外，还有大动脉炎、外伤和放射性损伤等少见原因。2、颈动脉狭窄发生的危险因素有哪些？动脉粥样硬化所致的颈动脉狭窄多见于中、老年人，常伴存着多种心血管危险因素。头臂型大动脉炎造成的颈动脉狭窄多见于青少年，尤其是青年女性。损伤或放射引起的颈动脉狭窄，发病前有相应的损伤或接受放射照射的病史。3、颈动脉狭窄的分类临床上依据颈动脉狭窄是否产生脑缺血症状，分为有症状性和无症状性两大类。1.有症状性颈动脉狭窄 2、无症状性颈动脉狭窄4、颈动脉狭窄的主要症状有哪些？(1)脑部缺血症状：可有耳鸣、眩晕、黑矇、视物模糊、头昏、头痛、失眠、记忆力减退、嗜睡、多梦等症状。眼部缺血表现为视力下降、偏盲、复视等。许多颈动脉狭窄患者临床上无任何神经系统的症状和体征。有时仅在体格检查时发现颈动脉搏动减弱或消失，颈根部或颈动脉行经处闻及血管杂音。 (2)TIA局部的神经功能一过性丧失，临床表现为一侧肢体感觉或运动功能短暂障碍，一过性单眼失明或失语等，一般仅持续数分钟，发病后24h内完全恢复。影像学检查无局灶性病变。(3)缺血性脑卒中：常见临床症状有一侧肢体感觉障碍、偏瘫、失语、脑神经损伤，严重者出现昏迷等，并具有相应的神经系统的体征和影像学特征。无症状性颈动脉狭窄，尤其是重度狭窄或斑块溃疡被公认为“高危病变”，越来越受到重视。5、哪些病人需要做颈动脉狭窄的诊断筛查？1.颈动脉狭窄高危因素和高危人群动脉粥样硬化是全身性疾病，年龄(＞60岁)、性别(男性)、长期吸烟、肥胖、高血压、糖尿病和高脂血症等多种心脑血管疾病危险因素，同样适用于动脉粥样硬化所致颈动脉狭窄的筛选。高危人群包括TIA和缺血性卒中患者，下肢动脉硬化闭塞症患者，冠心病(尤其是需要做冠状动脉搭桥或介入治疗)患者以及体检中发现颈动脉血管杂音者。6、颈动脉狭窄病人的诊断依据.诊断依据通过临床表现和无创辅助检查多可诊断颈动脉狭窄，但DSA仍是不可缺少的确诊和制订方案的依据。7、颈动脉狭窄的辅助检查手段有哪些？1.多普勒-超声检查。2.磁共振血管造影3.CT血管造影4.数字减影血管造影数字减影血管造影(digitalsubtractionangiography，DSA)仍是诊断颈动脉狭窄的“金标准”。8、颈动脉狭窄程度分级颈内动脉狭窄程度分为4级：①轻度狭窄，动脉内径缩小＜30%；②中度狭窄，动脉内径缩小30%～69%；③重度狭窄，动脉内径缩小70%～99%；④完全闭塞。9、颈动脉狭窄的治疗目的和方法？颈动脉狭窄的治疗目的在于改善脑供血，纠正或缓解脑缺血的症状；预防TIA和缺血性卒中的发生。依据颈动脉狭窄的程度和患者的症状进行治疗，包括内科治疗、外科治疗和介入治疗。10、颈动脉狭窄的内科治疗适应症和方法内科治疗内科保守治疗的目的是减轻脑缺血的症状，降低脑卒中的危险，很好地控制现患的疾病，如高血压、糖尿病、高脂血症及冠心病等。内科保守治疗包括以下几个方面：(1)降低体重。(2)戒烟。(3)限制酒精消耗。(4)抗血小板聚集治疗：许多随机的、前瞻性多中心的大型临床试验已证实，抗血小板聚集的药物可以显著降低脑缺血性疾病的发生率，临床上常用的药物为阿司匹林、噻氯匹定(ticlopidine，商品名抵克力得)等。(5)改善脑缺血的症状。(6)定期的超声检查，动态监测病情的变化。11、颈动脉狭窄的外科治疗目的颈动脉狭窄外科治疗目的是预防脑卒中的发生，其次是预防和减缓TIA的发作。标准的手术方式为颈动脉内膜切除术(carotidendarterectomy，CEA)和颈动脉狭窄支架置入术（CAS)12、CEA和CAS的手术适应症①颈动脉狭窄(70%～99%)伴狭窄同侧症状者，适应证；②颈动脉狭窄(30%～69%)伴狭窄同侧脑缺血症状者，可考虑；③颈动脉狭窄(0%～29%)伴狭窄同侧症状者，治疗无益；④对于无症状性颈动脉狭窄(60%～99%)，有益。13、CEA主要的并发症有哪些？CE的并发症包括围术期的脑卒中和死亡；还有脑神经损伤、伤口血肿感染、术后高血压、术后高灌注综合征等；心肌梗死、低血压的发生率很低。14、CAS的主要并发症有哪些？颈动脉支架植入术的并发症：①术后再狭窄率＜5%；②支架变形、塌陷、移位的发生率较低；③其他并发症如血管痉挛、脑卒中、血肿形成等和PTA相似。15、颈动脉狭窄的饮食指导（1）、颈动脉狭窄的食疗方：饮食均衡，多吃水果蔬菜等高纤维食物，多吃鸡蛋、大豆等高蛋白质食品，注意饮食清淡，可进行适量的运动（2）、颈动脉狭窄最好不要吃什么食物?忌烟酒、戒辛辣、咖啡等刺激性食物16、。颈动脉狭窄的预防保健措施1、.因为本病最主要病因为动脉粥样硬化、大动脉炎，外伤和放射性损伤等，所以积极治疗和预防原发病是预防本病的关键。2.发现有明显的颈动脉狭窄可以做颈动脉经皮腔内血管成形术或颈动脉支架成形植入术，以消除潜在的栓子来源，防止脑卒中的发生。

流行病学1、普通人群中有25%的人有颈动脉粥样硬化 a、内膜 中膜增厚 男9.4%，女11.7% b、斑块 男13.3%，女13.4% c、狭窄性斑块 男2.7%，女1.5%2、≥40%的颈动脉狭窄患者占普通人群的2%-11%颈动脉狭窄的危险因素1.高龄2.吸烟3.性别4.高血压5.糖尿病6、冠状动脉疾病7.二尖瓣环钙化8、周围动脉病9、慢性肾衰竭10、高胆固醇11、高密度脂蛋白胆固醇比总胆固醇倒置12、C反应蛋白升高13、精神应激

颈动脉粥样硬化性疾病的药物治疗重点是降低胆固醇，调整危险因素和抗血小板治疗。 降低胆固醇 1、血清低密度脂蛋白（LDL）胆固醇超出高密度脂蛋白（HDL）胆固醇比例，对动脉粥样硬化进展来说是最大的危险因素。 2、研究表明HMG-COA还原酶抑制剂（他汀类降脂药）可以减慢颈动脉粥样硬化的进展，病可以减少冠脉病患者卒中发病风险。 3、NIH已经推出高胆固醇血症内科治疗指南 4服用他汀类降脂药的患者应告知检测肌病的征象；可能会累及少部分患者 高血压 1、是卒中最常见的危险因素 2、 治疗可降低卒中风险（一项随机实验分析发现舒张压降低5-6mmHg可以降低卒中风险42% 3、应避免过度纠正高血压而造成的脑血管血流动力学失能，特别是对于有血流动力学意义的颈动脉显著狭窄或长期未经治疗的高血压患者。 吸烟 1、在对32项研究进行的Meta分析中，吸烟者罹患卒中的总的相对风险是1.5（95%CI：1.4--1.6） 抗血小板治疗 1.基本原理：有症状的颈动脉血栓栓塞性疾病发生于高流速的环境，一般与急性斑块破裂和血栓形成一起出现。 a、特征性白色血栓---富含血小板的血栓--形成 b、血小板参与斑块破裂和血栓形成 c、斑块破裂造成脂质释放激活血小板 2、 阿司匹林 a、通过抑制产生血栓素的环氧合酶来抑制血小板聚集 b、Mayo无症状颈动脉内膜剥脱术研究（MACES)显示了无症状颈内动脉狭窄患者中使用阿司匹林的重要性 c、阿司匹林的合适剂量尚有争议，国内外差别较大。 （1）已经证实了小剂量阿司匹林（30-283mg/D)可以降低患冠心病的无症状颈动脉狭窄患者以及TIA患者的卒中风险。 3、氯吡格雷 a、通过抑制血小板腺苷二磷酸ADP)受体，从而抑制ADP诱导的血小板聚集 b、氯吡格雷与阿司匹林对缺血事件风险的患者疗效对比研究（CAPRIE)将19185例血管病患者随机分为接受氯吡格雷（75mg/d)组和阿司匹林（325mg/d)组，氯吡格雷组的年缺血性卒中、心肌梗死或血管病死亡的风险低。 ------氯吡格雷组5。32% ------阿司匹林 5.83% c、氯吡格雷治疗近期有TIA发作或缺血性卒中发作的高危的粥样硬化患者（MATCH),将7599例近期有TIA发作或缺血性卒中发作的患者分为单纯氯吡格雷（75mg/d）和氯吡格雷（75mg/d）加小剂量阿司匹林组（75mg/d），随访18个月，结果： （1）、缺血性事件：两组发病率没有显著差异。 （2）、危及生命的出血在联合用药组有显著增加（2.6%VS1.3%）。 4.潘生丁（双嘧达莫）通过抑制磷酸二酯酶和提高cAMP水平抑制血小板聚集 5、噻氯吡啶（抵克立得） 通过阻滞血小板聚集最后共同通道而阻止血小板聚集 6、抗凝剂 没有对照实验数据支持华法林或肝素用于治疗有症状或无症状的颅外颈动脉粥样硬化性疾病。----例外：当存在血管内血栓是，可选择一个疗程的抗凝治疗。

颈动脉内膜切除术（CEA）和颈动脉支架置入术（CAS）的主要目的是预防卒中。CEA是对于有症状和无症状的颈动脉明显狭窄患者的卒中预防，其疗效和安全性及其相较于最佳药物治疗的优势方面结论是肯定的。然而，近年是血管性疾病的血管内治疗迅速发展的时代，随着CAS的引入和发展，CEA的数量已有下降。尽管多年以来有关CEA的话题充斥着大量的技术和临床方面的争论，如全身麻醉还是颈丛神经阻滞麻醉，常规分流还是选择性分流，完备双功能超声（completion duplex）和血管造影检查在排除修补技术缺陷方面的价值，最合适的补片材料以及许多其他临床问题，但这些争论均没有该行CAS还是CEA的恰当适应证的争论更积极和热烈。现在争论的关键是根据客观证据，哪种治疗对患者最好。对于颈动脉疾病患者的卒中预防，临床医师面临的挑战在于针对个体患者，如何识别这两种治疗中哪种对患者最为合适。最初，CAS主要用于以下患者：因存在严重合并症，行常规CEA之后围术期并发症危险增加的患者。CAS施行早年，大家顺理成章地推测，这种被称之为微创的技术对于老年患者来说是最为合适的，这些老年患者被看作是一类高危患者群体（简单根据年龄）。然而，大量的早期研究和试验均证实，高龄实际上是CAS后围手术期卒中的一项特殊危险因素。另外，来自约翰斯·霍普金斯医院及其他医院的研究明确证实，可在老年患者中进行CEA，结果与较年轻的患者相当。在一篇对44篇发表文献（包括512685例CEA和75201例CAS手术）的综述中，发现CEA对于有明显颈动脉病变的老年患者人群来说是临床疗效较佳的方案，尽管荟萃分析有一些局限性。任何荟萃分析的价值都受到所分析的研究质量和局限性的限制，这篇荟萃分析也不例外。不同病例系列研究对老年的定义不同（从80岁以上、75岁以上、70岁以上，或甚至65岁以上均有报告）。很明显，文献中对于老年的真正定义没有达成一致。例如，最近完成的颈动脉血运重建内膜切除术对比支架置入术试验（CREST）发现，对于69岁以上患者，CEA显著优于CAS。在CREST中，对于有症状的患者和无症状的患者，CAS的围手术期卒中和死亡率均高于CEA，但这种差异仅对于有症状的患者具有统计学意义老年人是当今人口中增长最为迅速的人群。脑血管疾病的患病率随年龄增长而增加，因此预防卒中将成为医疗保健系统中越来越重要的问题。CAS是一项正在发展的技术，并且其效果仍会得到增进，文献发表日期对其有影响的发现可以证明这一点。随着脑血管保护方法及支架技术的进一步改进，以及更好地对手术患者进行选择，我们可以预期，今后CAS的转归将进一步改善。对于经过选择的颈动脉有明显病变的患者，CAS是一个重要手段，并且仍是治疗“武器库”中的重要一员。然而，根据迄今已有的大量证据（如安东尼乌等的荟萃分析和近期的CREST研究中所示），对于大多数颈动脉有明显病变且存在卒中危险的老年患者来说，CEA似乎是最为合适的操作。

开展颈动脉血管成形及支架术（CAS)的理由主要有以下三条证据：1、CEA临床试验结果有严重缺陷。2、高危手术患者可能从创伤较小的手术获益；3、某些患者因解剖及神经血管方面的因素，使得CAS较手术更为可行。 1、CEA临床试验结果的缺陷 a、严格的入选标准排除了许多患者 如NASCET的排除标准包括 ------年龄大于79岁 -------做过同侧内膜剥脱术 -------有颅内血管狭窄，程度重于手术能达到的病变（颈动脉）的狭窄程度 -------肺、肝或肾衰竭等 b、手术组的实验结果未反映实际的临床情况 在一项对1992和1993年间的实验（参加NASCET和ACAS）医院与非实验医院进行CEA手术的医保患者调查中，非实验医院围手术期死亡率明显高于实验医院。 2、准备手术的高危患者 a、之前有心梗、心绞痛或高血压的患者，其CEA的并发症较没有这些疾病的患者大约高1.5倍 b、有冠状动脉疾病的患者，CEA围手术期间卒中及死亡的风险增加，可高达25%或40% c、充血性心力衰竭亦是CEA并发卒中及死亡的独立危险因素 d、老年患者CEA的风险增加 年龄75岁及以上无症状的颈动脉狭窄患者围手术期卒中或死亡风险为7.5%，而小于75岁的患者为1.8% 3、神经血管因素 a、解剖学因素使得CEA很困难 （1）颈动脉分叉高（C2水平或以上） （2）颈部粗短 （3）椎管狭窄限制颈部转动 b、多节段病变 （1）占有症状的颈动脉狭窄患者的1/3 （2）在对1160例有症状的CEA病例进行回顾中，65例有同侧颈动脉虹吸部狭窄，在有多节段病变的患者中出现不利结果的几率有升高的趋势（13.9%VS7.7%，P=0.10） c、对侧闭塞 （1）有明显颈动脉狭窄的患者，大约14%有对侧颈动脉闭塞 (2)NASCET -----内科治疗的、有症状的、颈动脉狭窄70%--99%的、对侧颈动脉狭窄患者中，2年同侧卒中发生率为69.4% -----围手术期卒中和死亡率14.3% d、放疗引起的狭窄 e、CEA术后再狭窄 （1）颈动脉再狭窄的CEA术的并发症明显高于初次CEA术的风险 （2）脑神经损伤率高达17%。